​Standard operations procedurer​

SOP1 - diagnoser​

Den samlede information fra optagelse af anamnese, klinisk undersøgelse og Røntgen undersøgelse, udgør grundlaget for den kliniske endodontiske diagnose, for den enkelte tand. En lang række forskellige diagnostiske systemer og betegnelser for sygdom i pulpa og periradikulære væv er blevet anvendt gennem årene.​

Nedenstående klassifikation og procedurer bør ikke betragtes som andet end et forslag. ​

​

Pulpas diagnoser​

• Pulpasana
  ​Patienten oplever intet besvær fra den aktuelle tand, og ved stimulering reagerer pulpa med normal sensibilitet.​
• Pulpitisreversibilis​
  ​Patienten kan have en asymptomatisk eller symptomatisk tilstand i pulpa. Ved stimulering reagerer pulpa sensibelt. Der foreligger indikation på pulpainflammation. F.eks. dyb caries​
• Pulpitisirreversibilis​
  ​Tydelig indikation på pulpainflammation. Intermitterende eller kontinuerlig smerte. Kan ofte forværres med termiske stimuli.​
• NecrosisPulpae​
  ​Pulpa savner fungerende cirkulation og betragtes som død. ​
• Udrenset kanal​
  ​På diagnose tidspunkt er pulpavæv fjernet og oplysning om udspringsdiagnose savnes​
• Rodfyldt kanal​
  ​Kanal ses helt eller delvist rodfyldt​

​

Apikale vævs diagnoser​​

• Apikal status uden anmærkninger​
  ​Ingen kliniske eller radiologiske tegn på apikal sygdom​
• Parodontitis apikalis chronica​
  ​Kliniske og/eller radiologiske tegn på apikalparodontit foreligger, men patienten er symptomfri. Pulpa er nonsensibel eller kanaler er rodfyldt.​
• Parodontitis apikalis acuta​
  ​Kliniske og/eller radiologiske tegn på apikalparodontit foreligger, og patienten har symptomer. Symptomer kan eksempelvis være smerte, ømhed, hævelse eller feber. Pulpa er nonsensibel eller kanaler er rodfyldt.​

​

​SOP 2 – Behandlinger​​

Det endodontiske behandlingsarsenal strækker sig fra caries excavering til apikal kirurgi. Indikationer og terapivalg varierer med case specifikke faktorer. Herunder liste med de mest almindelige.​

​

Pulpitisreversibilis​

• Excavering af caries​

• Successiv excaveringa.m. CAP studierne fra Björndal​

​

Pulpitisirreversibilis​

• Direkte overkapning​

• Kofferdamanlæg. Efter hæmostase appliceres MTA eller biodentin direkte på læsion. Dækkes med glasionomer(f.eks. Ultrablend). Permanent fyldning laves direkte​

• Partiel pulpotomi​

• Kofferdamanlæg. Pulpavæv fjernes i 1-2mm dybde. Efter hæmostase appliceres MTA eller biodentin direkte på læsion. Dækkes med glasionomer(f.eks. Ultrablend). Permanent fyldning laves direkte​

• Pulpotomi​

• Kofferdamanlæg. Kronepulpa fjernes. Efter hæmostase appliceres MTA eller biodentin direkte på læsion. Dækkes med glasionomer(f.eks. Ultrablend). Permanent fyldning laves direkte.​

• Pulpektomi og rodfyldning​

• Ekstraktion​

​

Hæmostase: Hvis ikke hæmostase opnås umiddelbart. Ilæg NaOCl i kaviteten og lad det ligge 10 min. Tørlægning. Herefter skal der være hæmostase. Hvis ikke hæmostase kan opnås, laves pulpektomi.​

​

Nekrotisk pulpa​​

Parodontitis apikalis​

• Kanalbehandling og rodfyldning​

• Retrograd rodbehandling ved oblittereredekanaler (diagnose må ikke stilles udelukkende radiologisk)​

• Ekstraktion​

​

Rodfyldt kanal​

• Apikalparodontitis​

• Ortograd revisionsbehandling​

• Retrograd rodbehandling​

• Ekstraktion​

​

SOP 3 – prognose​​

Pulpabevarende behandling​​

• Overkapning har vist sig at kunne lede til pulpaoverlevelse og forblive symptomfri i 80-95 % af tilfældende. Forudsætning er dog at behandlingen udføres på et selekteret materiale og på tænder hvor pulpalæsionen er fremkommet i sund dentin​

• Overkapning i forbindelse med dyb caries excavering, hvor blottelsen af pulpa sker gennem carieret dentin har meget dårlige prognose. (under 50%).​

​

Endodontisk behandling af tænder med vital og nonvital pulpa​​

• Optimalt udført endodontisk behandling, på tænder med vital pulpa (pulpektomi) har en prognose på ca 95%​

• Ved ikke vitale tænder med apikal patologi er prognosen ca90%​

• I almen praksis har flere epidemiologiske undersøgelser vist at prognosen svinger fra ca 50% til 75%​

​

En rod med tæt rodfyldning som slutter 0,5 til 2mm fra radiologisk apex har betydelig bedre prognose end hvis der ses apikalt fyldningsoverskud.​

Den vigtigste enkelte faktor for succes må dog antages at være fravær af infektion i rodkanalen efter endt procedure.​

​

Betydningen af en aseptisk procedure kan derfor ikke understreges nok.​

​

Ud fra et klinisk synspunkt er der dog ingen af procedurerne i den endodontiske behandling der kan vurderes mindre vigtig for udfaldet end andre. De vigtigste grunde til manglende heling er:​

• Manglende aseptik​

• Oversete kanaler (missedanatomy)​

• Forkert instrumenterings teknik​

• Overinstrumentering (passage af foramenapikale)​

• insufficient kemisk desinfektion​

• utæt rodfyldning​

• insufficient koronal forsegling​

​

Endodontisk revisionsbehandling​​

• Der findes ingen evidens for at der er en signifikant forskel i prognose mellem ortograd eller retrograd revision. Prognose er meget afhængig af operatør. Ved optimal behandling ses heling i 75-90 %. ​

• Revisionsbehandlingen på en tand med radiologiske tegn på kanalinfektion, har således dårligere prognose end ved en primær endodontisk behandling. Årsagerne til dette er bl.a.​

• Infektionen er svært tilgængelig af tekniske grunde​

• Infektionen består af mere behandlings resistente mikroorganismer​

• Revision af en rodfyldning på en tand uden radiologiske tegn på infektion (teknisk indikation). Prognosen er lige så god som ved primærbehandlingen, dvsca95 %.​

​

SOP 4 -Kavumpræparation​​

Analyser først tandens anatomi klinisk og radiologisk (gerne i 2 projektioner)​

• Afviger anatomi fra forventet længde og form?​

• Er kavum reduceret?​

• Er rodkanaler synlige?​

• Antal rødder?​

• Kan der radiologisk konstateres dentinoverhæng ved kanalindgange?​

​

To metoder kan anvendes inden rodbehandlingen startes. Valg afhænger af operatørens rutine.​

• 1. Strukturel genopbygning af tanden endeligt/provisorisk​

• Sikrere anlæg af kofferdam​

• Ved flere seancer opnås større sikkerhed for tætsluttende provisorium.​

• 2. Fjernelse af alle fyldninger i tanden​

• Bedre overblik​

• Nemmere tilgang til kanaler​

​

Fælles for begge metoder​

• Risiko for lækage undgås da operatøren selv laver fyldningen​

• Inspektion af tand for evt. infraktioner samt sek. caries​

• Resttand substans kan bedre bedømmes​

​

Kavumpræparation​

• Kavumpræparationen skal give adgang til samtlige rodkanaler. Det er derfor vigtigt at kende til kanalernes forventede position i den aktuelle tand.​

• Start med oplukning mod den kanal der forventes lettest at finde. Palatinal i OK og distal i UK molarer.​

• Identificer kanalindgangene.​

• Præparer så man i spejl kan se åbningerne direkte okklusalt fra. Dvs ingen overhængende cuspides eller dentinvægge.​

• Reducer ved behov cuspides, for at undgå cusp fraktur.​

• Bemærk at flere specialister i endodonti er begyndt at anvende mere konserverende oplukningsteknikker. Disse kræver dog i udgangspunkt operations mikroskop​

​

Huskeråd til Kanalplacering​

Incisiver UK: kanalretning er hyppigt i aksial retning, dvs. fil ofte kommer til at glide op ad lingualeincisalkant, hvis der er åbnet korrekt.​​

Incisiver OK: samme forhold som i UK. Dog kan kavitet oftere ligge fjernere fra incisalkant. Men der er stadig risiko for at fil får kraftig afbøjning (presses bukkalt) hvis kavitet ikke ligger incisalt nok.​

Hjørnetænder: Hvis ikke kanal findes, ligger den ofte lidt mere palatinalt/lingualt​

Præmolarer UK: Kroneflugt gør at kavitet skal placeres en anelse mere bukkalt.​

Præmolarer OK: God udstrækning(oval) i facio-lingual retning. Derved fås mere aksial adgang til kanaler og initial afbøjning af file undgås.​

Molarer UK: Morfologi kan være udvisket pga. store fyldninger/kroner. Placering ved en distal kanal er symmetrisk mellem midtlinjen mellem de mesiale. Ved to distale er de symmetriske om midtlinjen (mes – dist retning). MF kanal ligger altid under MF cusp.​

Molarer OK: MF kanal ligger altid under MF cusp. Der er MF2 i ca90% af alle 6’ere. Hvis man forestiller sig en mesio-facial rodkomponent som en OK præmolar ligger MF2 i retning lige palatinalt fra MF1. Lige adgangsvej til MF2 indebærer at oplukningskavitet nogle gange skal trækkes ud gennem mesialrandcrista.​

​

VIGTIGT​

Skab straight line access. Filen skal gå lige op af kaviteten. Bemærk forskel mellem de sidste 2 optagelser. Risiko for filbrud øges, hvis ikke adgang til kanal er fuldstændig lige. Vær sikker på at dækkende dentin er helt væk.​

Der er kun fjernet overhængende dentin ved kanalindgang, hvilket har bevirket forskel i indskudsretningen.​

Man kan næsten fornemme hvordan risiko for hyldedannelse apikalt reduceres ved denne teknik. Ligeledes reduceres torsionalt stress på filen, hvilket nedsætter risiko for filbrud.​